Il dolore oncologico cronico è il paradigma del “dolore totale”. Il Ministero della Salute ha recentemente introdotto per tale tipo di dolore la definizione di “dolore inutile” raccomandando un trattamento tempestivo. Al momento della diagnosi è presente in circa il 30% dei pazienti oncologici. Nelle fasi avanzate di malattia, a seconda delle casistiche, è presente nel 64-80% dei pazienti.

Le cause
tumore (infiltrato tissutale, interessamento viscerale, ulcerazioni, infezioni) nel 77% dei casi.
trattamenti (chirurgici, chemioterapici, radioterapici) nel 19% dei casi.
Altre cause non collegate al tumore o a terapie (cardiovascolari, neurologiche, etc.) nel 3% dei casi.

L’approccio farmacologico denominato a “tre gradini” consente di controllare il dolore oncologico in circa il 90% dei casi. Tale approccio sviluppato nel 1986 da un gruppo di esperti dell’O.M.S. fornisce specifiche indicazioni per la scelta della terapia antidolorifica che non va somministrata al bisogno ma a orari fissi.

Il dolore viene distinto:
1° grado, è un dolore lieve si controlla con farmaci non oppioidi, paracetamolo, aspirina, Fans.
2° grado, dolore lieve moderato si controlla con oppioidi minori (codeina, tramadolo) e eventualmente anche con non oppioidi.
3° grado, dolore moderato grave si controlla con oppioidi maggiori (morfina, metadone, fentaril), e eventualmente anche con non oppioidi.
Nel corso degli anni ho trattato prima presso la terapia antalgica dell’istituto dei tumori di Napoli, nel periodo 1983/86, e successivamente nel mio studio pazienti sofferenti di dolore oncologico.
Le difficoltà da me incontrate in questo ambito sono sempre state rilevanti, per questo motivo sono stato restio a documentare i risultati ottenuti, in particolare per:
1. sospensione prematura della terapia da parte del paziente per aggravamento delle condizioni generali.
2. La sovrapposizione di nuovi quadri sintomatologici a quelli preesistenti (esempio: nuovi focolai metastatici in altri distretti dell’organismo), hanno causato un aggravamento delle condizioni generali del paziente.
3. Infine alcuni casi che avevano ottenuto un beneficio del dolore dalla terapia dell’agopuntura non sono stati da me catalogati.

Casi clinici

Primo caso
La paziente viene alla mia osservazione nel febbraio 2005, alcuni anni prima è stata sottoposta a quadrentectomia mammaria dx, per un adenocarcinoma e a svuotamento del cavo ascellare, contemporaneamente ha iniziato cicli di chemioterapia e radioterapia. L’agopuntura, come dicevo, è iniziata nel 2005 ed è continuata fino a novembre 2006, allorché le condizioni generali hanno avuto un ulteriore aggravamento. Nella fase iniziale della terapia di agopuntura aveva metastasi in sede epatica, successivamente si erano verificati nuove diffusioni con un ulteriore aggravamento delle condizioni generali e della sintomatologia algica. I dolori accusati dalla paziente hanno di solito interessato il bacino e gli arti inferiori con una sintomatologia sempre diversa: crampi, senso di rigidità, sensazione di punture di spilli, pizzicori, pesantezza degli arti, difficoltà nella deambulazione perciò talvolta zoppicava. Sotto un profilo emotivo aveva fasi di scoraggiamento alternati a crisi di rabbia verso tutti. Nonostante questi momenti di scoraggiamento affronta la malattia con estrema forza e determinazione. L’agopuntura è al “momento”, cioè in base ai sintomi di volta in volta accusati, questo perché durante il periodo, è sottoposta a infusioni di chemioterapia e a cicli di radioterapia, pertanto la sintomatologia era sempre diversa. Nei momenti di sospensione e di stabilizzazione della malattia il trattamento di agopuntura è il Luo di Tsou shao yang e Tsou Tsiè yin, cioè il 37 e 5. Anche se il dolore è prevalente al lato dx, preferisco trattare i punti in modo bilaterale. In queste fasi riscontro un miglioramento del dolore, invece nei periodi della chemio o radioterapia il mio apporto è semplicemente contenitivo del dolore.

Secondo caso
Paziente di 62 anni viene alla mia osservazione per la prima volta nel maggio 2007, la diagnosi è di ca vescicale, è stato già sottoposto ad asportazione dell’adenoma della prostata, 2 anni prima. Nel gennaio 2007 colica renale. Un esame ecografico rivelò: idronefrosi di 1 grado d’entrambi i reni, e contemporaneamente le indagini ematologiche evidenziarono una grave alterazione della creatinemia, questo in assenza di calcoli. Il paziente si ricoverò presso un ospedale cittadino dove fu posta la diagnosi d’uropatia ostruttiva, per evitare altre complicazioni fu sottoposto a nefrostomia ad entrambi i reni. Dalla TAC risultò una neoformazione ostruente entrambi gli ureteri a probabile partenza vescicale. Nell’aprile 2007 inizio della chemioterapia e al tempo stesso la terapia del dolore sempre più ingravescente (paracetamolo, derivati della morfina e voltaren) per gli scarsi risultati fin allora conseguiti nel maggio 2007 inizia la terapia dell’agopuntura.
Sintomatologia
Il paziente accusa un dolore urente, alternato ad un senso di peso nella regione vescicale, e sacro-coccigea, con estensione lungo la regione posteriore degli arti inferiori, l’aggravamento dei dolori avviene nel tardo pomeriggio – sera e la notte, mentre durante il corso della giornata il dolore è sordo. Riferisce inoltre che questi sintomi gli procurano uno stato di angoscia profonda e di agitazione psichica in particolare nelle ore notturne con conseguente difficoltà nel riposo.
Il caso si presenta complesso, sia con riferimento alla sintomatologia algica, sia sotto il profilo psichico. Pertanto in base a queste considerazioni ho ricercato dei punti che potessero influenzare positivamente il quadro globale del paziente. La scelta è caduta su due punti peculiari: Shou Tae yin 7 LIEQUE e Shou yang ming 6 PIAN LI, entrambi luo longitudinali.
Le sedute d’agopuntura nel numero complessivo d’otto sono effettuate con cadenza settimanale, le ultime 3 distanziate nel tempo, e questo per verificare se il miglioramento del quadro sintomatologico persiste nel tempo.
Riscontro, già dopo le prime sedute, un miglioramento dei sintomi algici, e in accordo con il paziente decidiamo di ridurre gradualmente la terapia farmacologica, fino a giungere alla loro totale sospensione, senza che si verificano ricadute dei sintomi del dolore. Il quadro psichico durante il corso della terapia dell’agopuntura migliora, e a questo proposito in una delle ultime sedute mi riferisce: “ in questo periodo mi sento sereno, ho raggiunto un equilibrio, la vita di relazione è cambiata”. Affronta tutto in modo diverso, c’è maggiore disponibilità e minore disperazione interna.
A settembre mi telefona e mi annunzia che a breve sarà sottoposto all’intervento per il ca vescicale e mi conferma l’assenza del dolore e soprattutto di non aver fatto più uso di farmaci.

Terzo caso
A fine settembre 2007, paziente di 56 anni, presenta un adenocarcinoma prostatico, non operabile, ha un gleason di 9, e PSA estremamente elevato a volte sfiora i 100! In trattamento chemioterapico e radioterapico viene alla mia osservazione per un dolore diffuso alla regione lombare che si estende fino al collo del femore, a volte il dolore si estende lungo la regione esterna degli arti inferiori, il dolore si aggrava con il movimento, e stando seduto, migliora con il riposo. Sotto il profilo emotivo è tranquillo, ma teme solo la sofferenza fisica.
Inizialmente la terapia dell’agopuntura è stata indirizzata sui punti Shou Tae yin 7 e Shou yang ming 6, e si verifica subito un miglioramento, soprattutto in sede lombare, persistono i dolori al collo del femore, e questi dolori non gli permettono di dormire su uno dei fianchi, modifico la terapia e tratto i punti Tsou shao yang 37 e Tsou Tsime yin 5, c’è un ulteriore miglioramento, i dolori sono sordi, e soprattutto scompaiono a livello delle anche. Il paziente spesso si presenta molto gonfio e particolarmente torace e gambe, aggiungo nelle fasi intercritiche i punti del Tsou shao yang 23, 27 e 28. La situazione è veramente mutevole: momenti di peggioramento del quadro generale per la caduta dell’emoglobina, associato ad uno stato di profonda astenia e dispnea, alternato a miglioramenti del quadro generale, perciò sospende la terapia antidolorifica e recuperando le forze riprende, a tratti, la sua attività lavorativa di agente di commercio. Ultima seduta il 29/12/2008.

Quarto caso
Paziente che viene alla mia osservazione nell’inverno del 2008, per un dolore acuto all’arto inferiore destro, ha un carcinoma della prostata con metastasi vertebrali, inoperabile è stato sottoposto a 2 cicli di radioterapia. Il dolore interessa tutto l’arto inferiore destro, prevalentemente nella regione anteriore è presente sia in piedi da fermo, che con il movimento, che a riposo. Altri sintomi che si associano sono la mancanza di forza dell’arto e la presenza di formicolio. La terapia dell’agopuntura si snoda in dieci sedute, inizialmente tratto i canali Luo dello Tsou shao yang e Tsou Tsie yin: 5 e 37, riscontrando un miglioramento della sintomatologia algica aggiungo i punti Tsou yang ming ST 31 – 32 – 34 – 36 per la mancanza di forza dell’arto purtroppo il miglioramento riscontrato in quest’ambito è poco rilevante.

Quinto caso
Purtroppo questo caso non posso documentarlo poiché il paziente ha interrotto dopo la quarta seduta per iniziare un ulteriore ciclo di radioterapia. La prima visita avviene il 13 marzo 2008 per un dolore all’arto inferiore dx con sensazione della gamba che viene meno durante la deambulazione. Il dolore era iniziato all’anca sinistra e successivamente si era localizzato al destro. Presenta delle metastasi al cervello, ai polmoni e una a livello lombare. Alla visita riscontro a livello della coscia dx un marezzatura di capillari a livello del punto ST 32. Presenta una lingua con patina bianca. Il mio intervento è su i seguenti punti Luo dello Tsou yang ming e del Tsou Tae yin: 40 e 4 e aggiungo il punto Tsou yang ming 32, che naturalmente sanguina all’estrazione. Nelle 4 sedute si riscontra un lieve miglioramento, infatti per alcuni giorni riduce la dose dei farmaci.

DISCUSSIONE
I cinque casi finora trattati costituiscono un numero troppo esiguo per parlare di un giudizio positivo su ciò che ho finora svolto, ma d’altro canto rappresentano un momento di riflessione da cui iniziare.
Perché ho scelto di trattare i canali Luo? E’ importante partire da alcune considerazioni che ritengo imprescindibili: il malato oncologico a differenza degli altri pazienti assume durante la malattia una consapevolezza peculiare, che definirei contraddittoria, perché sa della gravità del suo stato, ma al tempo stesso lo rimuove. Per questo si affida al medico e ne condivide pienamente le sue scelte terapeutiche e quando parla della sua malattia ne parla in terza persona, con distacco come se non gli appartenesse, così di fronte alla presenza di eventuali metastasi, non le cita quasi mai, oppure le chiama semplicemente “lesioni”! Certamente il malato oncologico accusa quotidianamente dei sintomi precisi: astenia profonda, dolore, e naturalmente tutto un corredo di sintomi dovuti agli effetti collaterali delle terapie farmacologiche. Aggiungo che gli aspetti emozionali sono sempre sotto controllo, ogni tanto si lascia andare a momenti di fragilità, di pianto, di rabbia, di paura, ma cerca sempre di reagire e immagina di riuscire a superare le difficoltà del momento! Proprio partendo da queste considerazioni ho ricercato una strategia terapeutica che possa abbracciare queste situazioni, e pertanto ho maturato la convinzione che i canali Luo longitudinali potessero rappresentare la risposta a quanto detto finora!
La scelta di questi canali è frutto della valutazione attenta della sintomatologia accusata dal paziente e dalla peculiarità sintomatologica di essi. Al momento ho l’impressione che questa scelta può risultare esaustiva.

Conclusioni
La terapia del dolore da cancro rappresenta da sempre una grande sfida per qualunque medicina. Come ho detto all’inizio l’O.M.S. ha tracciato delle linee guida affinché si aiuti il malato in questo suo percorso molto delicato. Noi medici agopuntori auspichiamo in un prossimo futuro di affiancare i medici della terapia antalgica per dare un nostro valido contributo in questo ambito. Contributo che è volto alla riduzione della somministrazione dei farmaci e al tempo stesso a un reale miglioramento della qualità della vita personale e relazionale.

Tratto dal CONGRESSO di MILANO
Relazione del dott. Italo Sabelli